ONLINE COUNSELING

オンラインカウンセリング

「ドクターリセラ化粧品を使いたいけど、何を使ったら良いかわからない。」
「自分に合ったスキンケアをセレクトして欲しい!」
「サロン専売品のADSに興味がある・・・。」

FORM

オンラインカウンセリングフォーム

ご相談ご希望の方は、先ずは、下記フォーマットをご記入くださいませ。
カウンセリングの詳細についてメールにてご返信をさせて頂きます。

下記フォームもご利用いただけますがお急ぎの場合はお電話でご連絡くださいませ。
尚、メールでのお問い合わせの場合、定休日や予約状況により返信が遅くなることをご了承くださいませ。
必須事項を入力し、「確認画面へ」のボタンをクリックして下さい。

※こちらのオンラインカウンセリングは、万が一お肌状態の確認で来店が必要な際に、ご来店可能な方のみとさせていただきます。

【ご注意点】
携帯メールからの予約の場合は、メールの設定でドメイン拒否(迷惑メール拒否などのためPCからのメール拒否等)してありますと手続きなどが出来ませんので【dr-recella.com】【topseed.co.jp】のドメインが受信できるように、メールの指定受信設定の変更をお願いします。

※設定方法は各携帯事業者のホームページ等をご確認下さい。

※まだお問い合わせは完了していません。
入力内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

お名前
必須

フリガナ
必須

メールアドレス
必須

ご連絡先電話番号
必須

郵便番号

ご住所

生年月日
必須

年齢
必須

血液型
必須

肌タイプ
必須


アレルギー
必須


現在、過去に大きなお病気はお待ちでしょうか?
必須


現在、何かお薬は服用されていますか?
必須

タバコは吸いますか?
必須

今まで、クリニック等で
施術した経験はありますか?
必須

現在、妊娠、または授乳中ですか?また、半年以内に妊娠をお考えでしょうか?
必須

紫外線の強い時間帯に外にお出かけになりますか?
(通勤時間含む)
必須

日焼け後のお肌はどういった状態になりますか?
必須

気になるトラブル
必須

お顔のお写真送信

ファイル添付(3MB以内、jpg,fig,png,pdf形式が送信可能です)

※ご相談部位がわかりやすい写真をお送りください

個人情報の取り扱い
必須

個人情報保護方針



お問い合わせ 0855-22-0999 メニュー
お問い合わせ 0855-22-0999 メニュー