Dr.Recella / ドクターリセラ　：：：　パンフレットプレゼントフォーム

お手数ではございますがパンフレットをお送りする為、下記にお答えください。

また、サービス向上のためアンケートにもぜひご協力ください。

□□□□□□


お名前
フリガナ
生年月日（西暦）年　月　日
郵便番号	〒
ご住所（都道府県)
ご住所（市町村・番地）
ご連絡電話番号
メールアドレス	Eメールマガジンをお送りします。不要な方はチェックをはずしてください。
アンケートにお答え下さい。
今回この広告は何を見てお知りになりましたか？	ＢＳ朝日放送ドクターリセラのＨＰで初めて知ったその他
お肌のお悩みについてお聞かせください（複数回答可）	シミシワタルミニキビ毛穴
お肌質についてお聞かせください（複数回答可）	ノーマルドライ（乾燥）オイリー（脂性）敏感
アンケートにご協力ありがとうございました。
いずれかの本を毎月限定各100名様にプレゼント!!	ご希望のお客様はチェックを入れてください。城嶋協子著　『お肌と人生が変わる奇跡のスキンケア』奥迫哲也著　『幸せのステップ 8つのキーワード』
もっとドクターリセラをお知りになりたいお客様には29分間のドクターリセラがわかるＤＶＤをプレゼント！！（毎月100名様限定）	ご希望のお客様はチェックを入れてください。ドクターリセラがよくわかるＤＶＤプレゼント（毎月100名様限定）
★ＤＶＤ・本のプレゼントは毎月100名様限定のため、皆様すべてにプレゼントする商品ではございませんが厳正な抽選の上、発送を持って当選とさせていただきますのでご了承ください。
★パンフレット・ＤＶＤ・本に当選されたお客様へのお送りはメール便にて２週間前後でお届けします。１週間を過ぎても到着しない場合は大変お手数ではございますが、ドクターリセラ株式会社通販事業部までご連絡ください。フリーコール:0120-189-189 メール:support@dr-recella.com
※データの送信にあたり個人情報取扱項目にご同意ください。 ■個人情報の取扱いについて当社は、当社が提供するサービスを安心してお客様にご利用いただけるよう、お客様の個人情報をより厳正に取り扱います。詳しくは、個人情報保護方針をご覧下さい。 ■個人情報の利用目的当社は、お客様の個人情報を以下の目的のみに使用し、他の目的には一切使用しません。・お客様からのお問い合わせに回答するため・サービス向上のためのアンケートの送付のため・弊社の必要な資料送付のため ■個人情報の開示について当社は、当社が保有する個人情報に関してご本人からの開示、訂正、利用停止、削除のご要求に対しては、お客様相談窓口へご連絡ください。開示の手続きにつきましては、個人情報開示についてをご覧ください。 ■個人情報に関するお問い合わせ当社の個人情報の取扱いに関するお問合せは以下の窓口へご連絡ください。ドクターリセラ株式会社お客様相談窓口住所：〒533-0033大阪府大阪市東淀川区東中島1-7-17 電話：06-6990-4700 電子メール：tamaki-y@topseed.co.jp